“A vida não pode ser economizada para amanhã. Ela acontece sempre no presente.” Rubem Alves

As prevalências de miopia e alta miopia continuam aumentando em todo o mundo^1,2. A associação entre alta miopia e afecções oculares que ameaçam a visão impõe a necessidade da adoção de políticas de saúde voltadas para limitar o alongamento ocular, objetivando assim, minimizar as consequências visuais adversas dele decorrentes^3-5. As intervenções atuais que podem adiar o início e/ ou controlar a progressão da miopia em crianças enquadram-se nas categorias: ambiental (comportamental), farmacológica e óptica^6,7. O melhor conhecimento de como detectar o risco e gerenciar a progressão da miopia coloca, também, relevância nas escolhas da intervenção terapêutica e do momento mais adequado para intervir e iniciar o manejo da miopia em crianças⁸.

Todas as crianças com menos de 9 anos devem ser incentivadas a cultivar bons hábitos de higiene visual. Atenção especial merecem as portadoras de hipermetropia inferior a +0,75D e as de pais míopes. As diretrizes de tempo de tela da Organização Mundial da Saúde recomendam que crianças de 5 a 17 anos não tenham mais de duas horas de tempo de tela recreativo por dia e apenas uma hora por dia para crianças em idade pré-escolar⁹. A quantidade de tempo de tela reduz o sono e o desempenho escolar¹⁰, enquanto atividades ao ar livre podem inibir a progressão da miopia em crianças míopes dos 6 aos 7 anos, em 30% em um ano¹¹. A miopia presente aos 13 anos foi relacionada às crianças que tinham hipermetropia menor que +0,75D aos 6-7 anos de idade¹². Um estudo mostrou associação negativa entre o tempo ao ar livre e miopia: o tempo adicional ao ar livre na faixa etária de 3 a 9 anos de idade foi associado à redução da incidência de miopia dos 10 aos 15 anos¹³. Outro estudo encontrou sete parâmetros independentes associados ao aceleramento do alongamento ocular em crianças de 6 a 9 anos: miopia parental; um ou mais livros lidos por semana; tempo gasto na leitura; não prática de esportes; etnia não europeia; menos tempo gasto ao ar livre; e relação comprimento axial-raio de curvatura corneana. Os autores, com base nesses resultados, ressaltaram que mudanças comportamentais são de maior importância nessas crianças, e que devem ser consideradas medidas preventivas¹⁴. As crianças emetropes com um dos pais míopes têm o risco triplicado de se tornarem míopes e se ambos os pais forem míopes têm esse risco aumentado em seis vezes¹⁵. Ter irmãos que já são míopes, também, aumenta o risco, independentemente da miopia parental¹⁶.

A instituição de intervenções para o gerenciamento da progressão da miopia em crianças segue-se à identificação de fatores de risco e do diagnóstico de progressão da miopia. São considerados fatores de risco: idade inferior a 9 anos, miopia parenteral, tempo gasto ao ar livre igual ou inferior a 1,5h/dia; tempo gasto com atividades visuais de perto superior a 3h/dia, hipermetropia inferior a +0,75D aos 6-7 anos de idade, diâmetro anteroposterior igual ou maior que 23,6 mm¹⁷. Identifica-se a progressão da miopia quando o erro refrativo, sob cicloplegia, tem um aumento >-0,50 D em um ano e/ou quando a taxa anual de alongamento ocular for ≥0,3 mm/ano até os 10 anos, ou >0,2mm/ano, a partir de 11 anos de idade¹⁷.

Em relação à intervenção farmacológica no gerenciamento da progressão da miopia em crianças, até o momento, a atropina tópica tem dominado tanto os ensaios clínicos quanto a prática clínica, onde agora é amplamente utilizada como um produto aprovado ou off-label¹⁸. Existem duas correntes para a escolha da dose inicial da atropina¹⁹. Na primeira escolha, inicia-se com a menor concentração (0,01%) e segue-se a criança por um ano; caso não se obtenha o controle, aumenta-se para 0,025%, e se necessário, após um ano, seguindo os mesmos critérios, aumenta-se para 0,05%. Na segunda escolha, a concentração é decidida de acordo com alguns critérios pré-estabelecidos de evolução da miopia na população infanto-juvenil: idade, taxa de progressão anual (TPM), refração e diâmetro anteroposterior (DAP). Se a idade estiver entre 5 e 8 anos, iniciar com atropina a 0,025%. Se a idade estiver entre 9 e 15 anos, observar se a TPM é >0,50D/ano, refração <-4D, e DAP <24,5mm, então, começar com atropina a 0,01%. Se qualquer um desses critérios for maior do que os observados anteriormente, iniciar com atropina a 0,025%. Para os pacientes acima de 15 anos, sugere-se atropina a 0,01%.

Cunha et al.²⁰ mostraram que o uso noturno de 1 gota de atropina a 0,025%, durante 2 anos, foi eficaz em diminuir a progressão da miopia em 65% em crianças brasileiras com idades entre 6 e 12 anos, equivalente esférico (EE) entre -1,00 e -6,00D e TPM ≥-0,50D. O controle da progressão da miopia com a atropina é dose-dependente. Os efeitos colaterais mais frequentes no uso de baixa concentração da atropina são a fotofobia, visão de perto turva e conjuntivite alérgica. Aos dois anos, a fotofobia foi experimentada por 8,6%, 4,7% e 5,5% das crianças no uso de atropina nas concentrações de 0,05%, 0,025% e 0,01%, respectivamente²¹.

Em relação à intervenção óptica no gerenciamento da progressão da miopia, neste momento, contamos com a ortoceratologia, lentes de contato descartáveis de 1-dia (MiSight^® 1-day) e lentes oftálmicas com capacidade para corrigir o defocus hipermetrópico periférico, montadas em óculos (MiyoSmart^® Hoya e Stellest^® Essilor).

A ortoceratologia utiliza lentes de contato especialmente desenhadas para remodelar temporariamente a córnea. É uma opção de tratamento eficaz e promissora para controlar a miopia em crianças. Geralmente, o efeito inibitório de 2 anos sobre o alongamento axial tem variado de 30% a 55%, comparados com óculos de visão simples e lentes de contato^22,23. No entanto, ocorre fenômeno de rebote na progressão da miopia após a descontinuação de ortoceratologia e a duração do tratamento para efeito máximo permanece desconhecido²³.

MiSight^® 1 day (CooperVision) é uma lente de contato gelatinosa de design multizona indicada para controlar a progressão da miopia em crianças com idades de 8 a 12 anos, no início do tratamento²⁴. O centro da lente se concentra na correção de longe, enquanto anéis alternados ao redor do centro criam defocus miópico para retardar o alongamento dos olhos²⁴. Durante um período de 3 anos, houve redução de 59% na progressão da miopia em EE (D) e de 52% no alongamento ocular em mm²⁴. Durante um período de 6 anos, as crianças que usavam MiSight^® 1 day progrediram, em média, menos de 1,00D²⁵.

As lentes oftálmicas MiyoSmart^® (Hoya) têm uma zona central de 9,4mm para a correção de longe circundada por uma zona de tratamento composta por 396 microlentes esféricas com poder dióptrico de +3,50D que criam uma superfície de defocus miópico na frente da retina para retardar o alongamento dos olhos (tecnologia DIMS -Defocus Incorporated Multiple Segments)²⁶. Os resultados de um ensaio clínico de 3 anos mostraram redução da progressão da miopia (EE) e alongamento axial (mm) de 86% e 61%, respectivamente²⁷.

As lentes oftálmicas Stellest^® (Essilor) têm uma zona central de 9,0 mm para a correção de longe circundada por uma zona de tratamento composta por 11 anéis contendo 1021 microlentes altamente asféricas com poder dióptrico variável de +3,50D a +5,00D que criam um volume de defocus miópico na frente da retina para retardar o alongamento dos olhos (tecnologia HAL - Highly Aspherical Lenslet)²⁸. Os resultados de um ensaio clínico de 2 anos com estas lentes em comparação com o grupo controle histórico (lentes de visão simples) mostraram redução da progressão da miopia (EE) e alongamento axial (mm) de 67% e 60%, respectivamente²⁹.

Considerando que nenhuma estratégia de intervenção (ambiental-comportamental, farmacológica ou óptica) provou ser eficaz na inibição total da progressão da miopia em crianças, impõe-se a explorar as terapias combinadas como uma abordagem para melhorar a eficácia do tratamento⁷. Durante o período de acompanhamento de 2 anos, a combinação de ortoceratologia e atropina a 0,01% foi mais eficaz na desaceleração do alongamento axial do que a ortoceratologia isoladamente em crianças com miopia, especialmente no primeiro ano e em crianças com miopia inicial baixa³⁰.

A atual epidemia de miopia não mostra sinais de diminuir. Apesar da eficácia limitada das intervenções disponíveis e do potencial para a recuperação, a diminuição projetada no risco de complicações mais tarde na vida proporcionada por reduções mesmo moderadas na progressão da miopia sugere que o tratamento deva ser considerado para todos os míopes jovens, especialmente os com 12 anos de idade ou menos³¹. Bullimore e Brennan³² mostraram 67% de aumento no risco de degeneração macular miópica (DMM) a cada aumento de 1,00D de miopia. Mesmo uma redução de 0,25D na progressão da miopia (equivalente a 0,1 mm) diminui cerca 10% no risco de DMM. Dado o tamanho de efeito relativamente modesto esperado para as intervenções discutidas neste editorial, recomendamos aos médicos oftalmologistas que orientem todas as crianças a cultivarem bons hábitos de higiene visual para retardar o início da miopia e que sejam ousados na implementação de terapias farmacológicas e/ópticas voltadas para desacelerar a progressão da miopia em crianças míopes³¹.

REFERÊNCIAS

1. Holden BA, Fricke TR, Wilson DA, Jong M, Naidoo KS, Sankaridurg P, et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology. 2016;123(5):1036-42.

2. Resnikoff S, Jonas JB, Friedman D, He M, Jong M, Nichols JJ, et al. Myopia - A 21st Century Public Health Issue. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;28;60(3):Mi-Mii. Erratum in: Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(6):1888.

3. Alves MR, Louzada RN. Efeitos da educação online na saúde ocular dos estudantes durante a pandemia da Covid-19. eOftalmo. 2020;6(4):68-70.

4. Fang Y, Yokoi T, Nagaoka N, Shinohara K, Onishi Y, Ishida T, et al. Progression of Myopic Maculopathy during 18-Year Follow-up. Ophthalmology. 2018;125(6):863-77.

5. Yan YN, Wang YX, Yang Y, Xu L, Xu J, Wang Q, et al. Ten-Year Progression of Myopic Maculopathy: The Beijing Eye Study 20012011. Ophthalmology. 2018;125(8):1253-63.

6. Walline JJ, Lindsley KB, Vedula SS, Cotter SA, Mutti DO, Ng SM, et al. Interventions to slow progression of myopia in children. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Dec 7;(122):CD004916.

7. Wildsoet CF, Chia A, Cho P, Guggenheim JA, Polling JR, Read S, et al. IMI – Interventions for Controlling Myopia Onset and Progression Report. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2019;60(3):M106-M131.

8. Brennan NA, Toubouti YM, Cheng X, Bullimore MA. Efficacy in myopia control. Prog Retin Eye Res. 2021 Jul;83:100923.

9. Chaput JP, Willumsen J, Bull F, Chou R, Ekerlund U, Firth J, et al. 2020 WHO guidelines on physical activity and sedentary behaviour for children and adolescents aged 5–17years: summary of the evidence. Int J Behav Nutr Phys Act. 2020;17(1),141.

10. Gentile DA, Reimer RA, Nathanson AI, Walsh DA, Eisenmann JC. Protective effects of parental monitoring of children’s media use: a prospective study. JAMA Pediatr. 2014;168(5):479-84.

11. Wu PC, Chen CT, Lin KK, et al. Myopia Prevention and Outdoor Light Intensity in a School-Based Cluster Randomized Trial. Ophthalmology. 2018;125(8):1239-1250.

12. Jones LA, Mitchell GL, Mutti DO, Hayes JR, Moeschberger ML, Zadnik K. Comparison of ocular component growth curves among refractive error groups in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005 Jul;46(7):2317-27.

13. Shah RL, Huang Y, Guggenheim JA, Williams C. Time Outdoors at Specific Ages During Early Childhood and the Risk of Incident Myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2017;58(2):1158-1166.

14. Jones LA, Sinnott LT, Mutti DO, Mitchell GL, Moeschberger ML, Zadnik K. Parental history of myopia, sports and outdoor activities, and future myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007;48(8):3524-32.

15. Tideman JWL, Polling JR, Jaddoe VWV, Vingerling JR, Klaver CCW. Environmental Risk Factors Can Reduce Axial Length Elongation and Myopia Incidence in 6- to 9-Year-Old Children. Ophthalmology. 2019;126(1):127-136.

16. Guggenheim JA, Pong-Wong R, Haley CS, Gazzard G, Saw SM. Correlations in refractive errors between siblings in the Singapore Cohort Study of Risk factors for Myopia. Br J Ophthalmol. 2007;91(6):781-4.

17. Klaver C, Polling JR, Erasmus Myopia Research Group. Myopia management in the Netherlands. Ophthalmic Physiol Opt. 2020; 40(2):230-240.

18. Alves MR, Ogassavara NC, Victor G. O uso terapêutico do colírio de atropina para retardar a progressão de miopia em crianças é reconhecido cientificamente e possui eficácia comprovada?. e-Oftalmo. 2017;3(1):1-7.

19. Ejzenbaum F, Shaefer TMC, Cunha C, Rosseto JD, Godinho IF, Nakagami CR, et al. Diretrizes Brasileiras para o Tratamento da Miopia (SOBLEC/SBOP). Disponível em: https://sbop.com.br/diretrizes-brasileiras-para-o-tratamento-da-miopia-soblec/ Acessado em 29/12/2022.

20. Cunha CM, Correia RJB, Cunha JT. Diminuição da progressão da miopia com atropina 0,025%. Rev Bras Oftalmol. 2018;77(2):72-5.

21. Yam JC, Li FF, Zhang X, Tang SM, Yip BHK, Kam KW, et. Two-Year Clinical Trial of the Low-Concentration Atropine for Myopia Progression (LAMP) Study: Phase 2 Report. Ophthalmology. 2020;127(7):910-919.

22. Cho P, Tan Q. Myopia and orthokeratology for myopia control. Clin Exp Optom. 2019;102(4):364-377.

23. Hiraoka T. Myopia Control With Orthokeratology: A Review. Eye Contact Lens. 2022;48(3):100-104.

24. Chamberlain P, Peixoto-de-Matos SC, Logan NS, Ngo C, Jones D, Young G. A 3-year Randomized Clinical Trial of MiSight Lenses for Myopia Control. Optom Vis Sci. 2019;96(8):556-567.

25. Chamberlain P, Bradley A, Arumugam B, Hammond D, McNally J, Logan NS, et al. Long-term Effect of Dual-focus Contact Lenses on Myopia Progression in Children: A 6-year Multicenter Clinical Trial. Optom Vis Sci. 2022;99(3): 204-212.

26. Carlà MM, Boselli F, Giannuzzi F, Gambini G, Caporossi T, De Vico U, et al. Overview on Defocus Incorporated Multiple Segments Lenses: A Novel Perspective in Myopia Progression Management. Vision (Basel). 2022;6(2):20.

27. Lam CS, Tang WC, Lee PH, Zhang HY, Qi H, Hasegawa K, et al. Myopia control effect of defocus incorporated multiple segments (DIMS) spectacle lens in Chinese children: Results of a 3-year follow-up study. Br J Ophthalmol. 2022;106(8):1110-1114.

28. Bao J, Yang A, Huang Y, Li X, Pan Y, Ding C, et al. One-year myopia control efficacy of spectacle lenses with aspherical lenslets. Br J Ophthalmol. 2022;106(8):1171-1176.

29. Bao J, Huang Y, Li X, Yang A, Zhou F, Wu J, et al. Spectacle Lenses With Aspherical Lenslets for Myopia Control vs Single-Vision Spectacle Lenses: A Randomized Clinical Trial. JAMA Ophthalmol. 2022;140(5):472-478.

30. Kinoshita N, Konno Y, Hamada N, Kanda Y, Shimmura-Tomita M, Kaburaki T, et al. Efficacy of combined orthokeratology and 0.01% atropine solution for slowing axial elongation in children with myopia: a 2-year randomised trial. Sci Rep. 2020;10(1):12750.

31. Brenam NA, Toubouti YM, Cheng X, Bullimore MA. Efficacy in myopia control. Prog Retin Eye Res. 2021 Jul;83:100923.

32. Bullimore M, Brennan N. Myopia Control: Why Each Diopter Matters. Optom Vis Sci. 2019;96(6):463-465.

INFORMAÇÃO DOS AUTORES

» Milton Ruiz Alves
https://orcid.org/0000-0001-6759-5259
http://lattes.cnpq.br/6210321951145266

» Keila Monteiro de Carvalho
http://lattes.cnpq.br/0606513121982929
https://orcid.org/0000-0002-7976-8017

Recebido em: 24 de Janeiro de 2023.
Aceito em: 26 de Janeiro de 2023.