RESUMO

OBJETIVO: Comparar a eficácia do rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen com o rastreamento refrativo com o SpotTM Vision Screener na detecção de fatores causadores de ambliopia em uma população de pré-escolares com 4-6 anos de idade.
MÉTODOS: Foram submetidas a rastreamento visual 97 crianças pré-escolares matriculadas em creches municipais e estaduais (ponto de corte: AV monocular sem correção ≤ 0,7 e/ou diferença duas linhas de Snellen entre os olhos) e rastreamento refrativo (ponto de corte: hipermetropia ≥ +3,00 D, miopia ≥ -0,75 D e astigmatismo ≥ -0,75 D). Todas as crianças foram submetidas a exame oftalmológico completo e mensuração do erro refrativo sob cicloplegia com retinoscopia manual em faixa.
RESULTADOS: Os percentuais estimados da não referência para exame oftalmológico completo das crianças com erros de refração acima do ponto de corte estabelecido foram: 46,4% para o rastreamento visual e 17,9% para o rastreamento refrativo. O método de rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen apresentou valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN), respectivamente, 58,6%, 64,7%, 41,5% e 78,6%. O método de rastreamento refrativo com o SpotTM Vision Screener apresentou valores de sensibilidade, especificidade, VPP e VPN, respectivamente, 92,8%, 35,2%, 37,1% e 92,3%.
CONCLUSÃO: O rastreamento refrativo com o SPOTTM Vision Screener foi mais eficaz que o rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen na detecção de fatores causados de ambliopia na população estudada.

Palavras-chave: Acuidade visual; Técnicas de Diagnóstico Oftalmológico; Refração Ocular; Seleção visual; Pré-escolar

ABSTRACT

OBJECTIVE: To compare the efficacy of visual screening using the Snellen chart to that of refractive screening using the Spot^TMVision Screener for detecting the causal factors for amblyopia in a pre-school-aged population (4–6-year-old children).
METHODS: In total, 97 pre-school-aged children enrolled in city and state day care centers underwent visual screening exams [uncorrected monocular visual acuity(VA) cut-off point of ≤0.7 and/or a difference in VA of two or more lines between the two eyes] and refractive screening exams (cut-off points: hypermetropia ≥ +3.00 D, myopia ≥ −0.75 D, and astigmatism ≥ −0.75 D). All children then underwent a complete ophthalmologic exam, and the refractive error was measured using cycloplegic manual retinoscopy.
RESULTS: Among the children with refractive errors above the adopted cut-off point, the estimated percentages of those who were not referred for a complete ophthalmologic exam were 46.4% in the case of the visual screening method and 17.9% in the case of the refractive screening method. The visual screening method using the Snellen chart exhibited a sensitivity, specificity, positive predictive value (PPV), and negative predictive value (NPV) of 58.6%, 64.7%, 41.5%, and 78.6%, respectively. The refractive screening method using the Spot^TM Vision Screener exhibited a sensitivity, specificity, PPV, and NPV of 92.8%, 35.2%, 37.1%, and 92.3%, respectively.
CONCLUSION: Refractive screening using the SPOT^TMVision Screener was more effective than visual screening using the Snellen chart for detecting the causal factors for amblyopia in the studied population.

Keywords: Visual Acuity; Diagnostic Techniques, Ophthalmological; Refraction, Ocular; Vision Screening; Child, Preschool

INTRODUÇÃO

A ambliopia é caracterizada pela redução de acuidade visual (AV), uni ou bilateral, resultante de experiência visual inadequada durante os primeiros anos de vida^1,2. Um estudo multicêntrico do Pediatric Eye Disease Investigator Group mostrou que em crianças do grupo etário de 3-6 anos, o estrabismo e a anisometropia foram responsáveis, cada um, por cerca de 40% dos casos e conjuntamente por outros 20%³. O estudo mostrou que o valor médio dos erros de refração dos olhos amblíopes foi +4,52D e dos olhos contralaterais +2,83D, que o valor médio foi mais alto nos olhos contralaterais das crianças estrábicas (+3,54D) e mais baixo nas crianças anisometropes³. O estrabismo foi o fator de risco mais relevante para ambliopia durante o primeiro ano de vida, a anisometropia só ou acompanhada de estrabismo foi o fator mais relevante a partir dos 3 anos de idade e no quinto ano de vida respondia pela ambliopia de dois terços das crianças^1,3.

Em 2003, a Comissão de Triagem de Visão da Associação Americana de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo (AAPOS) estabeleceu diretrizes para a emissão de relatórios de resultados de estudos de triagem visual por equipamentos automatizados⁴. Essas novas tecnologias foram projetadas para identificar crianças com fatores de risco para ambliopia (estrabismo, anisometropia e/ou erro de refração bilateral de alta magnitude)⁵.

O Sistema Único de Saúde (SUS) ainda não se estruturou para o atendimento oftalmológico do pré-escolar: há falta de recursos humanos que possam atuar em ações de promoção da saúde ocular, assim como inexistência de infraestrutura física e de equipamentospara os exames refracionais⁶. O Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO) aponta para a necessidade da realização de novas ações que controlem o fluxo crescente da demanda e ampliem o acesso das crianças aos serviços de Oftalmologia⁷. Uma das formas de ampliar o atendimento oftalmológico às crianças pré-escolares inclui a incorporação nesse processo de novas tecnologias. O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia do rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen com o rastreamento refrativo com o Spot^TMVision Screener na detecção de fatores causadores de ambliopia em uma população de pré-escolares com 4-6 anos de idade, utilizando os critérios adotados pelo CBO para determinar os pontos de corte na triagem visual e refrativa^8,9.

MÉTODOS

Este estudo prospectivo foi aprovado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa CONEP. O termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido dos pais ou do representante legal. A população do estudo foi composta por 97 crianças pré-escolares de 4 a 6 anos de idade, matriculadas em escolas públicas ou creches de São Paulo, e examinadas no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no período compreendido entre os meses de março a dezembro de 2014.

O exame oftalmológico foi realizado na seguinte sequência: i) treinamento e medida de acuidade visual monocular sem correção com tabela optométrica de Snellen a 5 metros da criança, em local bem iluminado, posicionadas as linhas 0,8 e 1,0 no nível dos olhos da criança; ii) três medidas com o Spot^TM Vision Screener para medida dos erros de refração; iii) retinoscopia manual em faixa sob cicloplegia (1 gota de ciclopentolato a 1% e exame feito 30 minutos após); iv) biomicroscopia da superfície e segmento anterior ocular com lâmpada defenda e v) fundo de olho.

O Spot^TMVision Screener utilizado nesse estudo foi disponibilizado pela LOKTAL Medical Eletronics, São Paulo, Brasil (software version v.1.1.51). O ponto de corte para a triagem visual sem correção foi: AV monocular sem correção ≤ 0,7 e/ou com diferença de duas ou mais linhas de AV entre os olhos. O ponto de corte para a triagem refrativa foi: hipermetropia ≥ +3,00 D; miopia ≥ -0,75 D e/ou astigmatismo ≥ -0,75D.

Os dados demográficos e os resultados dos exames foram registrados em fichas individuais e criado banco de dados tabulado em planilhas do Microsoft Excel^®. As variáveis qualitativas foram apresentadas em termos de valor absoluto e relativo. As variáveis quantitativas em termos de seus valores de tendência central e dispersão. A avaliação dos métodos de triagem foi feita comparando-se dados calculados de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN). Os resultados e respectivos intervalos de confiança (IC 95%) foram apresentados em porcentagens. Adotou-se como nível de significância estatístico o valor de p <0,05.

RESULTADOS

A média de idade e o desvio-padrão das 97 crianças pré-escolares (44 crianças do sexo masculino, 53 do sexo feminino) foram 58 meses e ± 5 meses; 4 crianças (4,1%) não informaram a AV; 2 crianças eram estrábicas; 9 (9,23%) foram diagnosticadas com possível ambliopia e 2 crianças (2,1%) foram confirmadas como amblíopes.

A tabela 1 mostra a distribuição das crianças pré-escolares em dois grupos, de acordo com o ponto de corte adotado para o rastreamento visual.

A tabela 2 mostra a distribuição das crianças em dois grupos, de acordo com o ponto de corte adotado para a triagem refrativa.

A tabela 3 mostra o número das crianças diagnosticadas com erro de refração acima do ponto de corte adotado, o número e a proporção das crianças não identificadas pelos rastreamentos visual e refrativo.

Deixariam de ser identificadas 13 crianças (46,4%) no rastreamento visual por tabela de Snellen e 5 (17,9%) no rastreamento refrativo por Spot^TM Vision Screener.

A tabela 4 mostra os valores de sensibilidade, especificidade, VPP e, VPN do rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen e com o rastreamento refrativo com Spot^TM Vision Screener.

DISCUSSÃO

No presente trabalho, a triagem visual com tabela de Snellen referiria para exame oftálmico completo 43 crianças (44,3%) comAV monocular sem correção ≤ 0,7 e/ou com diferença de duas ou mais linhas de AV entre os olhos e dispensaria 54 crianças (55,7%)com AV monocular sem correção > 0,7 (tabela 1). A triagem refrativa com o Spot^TM Vision Screener referiria para exame oftalmológico completo 33 crianças (34,1%) com hipermetropia ≥ +3,00 D, miopia ≥ -0,75 D e/ou astigmatismo ≥ -0,75 D e dispensaria 64 crianças (65,9%) com hipermetropia<+3,00 D, miopia<-0,75 D e/ou astigmatismo < -0,75 D (tabela 2). Das 28 crianças diagnosticadas como portadoras de erros de refração acima do ponto de corte, 13 (46,4%) deixariam de ser identificadas no rastreamento visual e 5 (17,9%) no rastreamento refrativo (tabela 3). As diferenças entre os valores obtidos pelos dois tipos de rastreamento (visual e refrativo) estão relacionadas diretamente com a forma de obtenção da informação. A triagem visual depende de informação subjetiva, sujeita à capacidade verbal da criança, ao desenvolvimento neuropsicomotor, à compreensão do exame, à capacidade e velocidade de leitura, entre outros fatores, que influenciam na informação da medida de AV. Medidas realizadas na triagem refrativa não dependem da compreensão do método pela criança, de informação subjetiva durante a realização do exame, são realizadas sem o contato físico da criança, no entanto, podem sofrer influência do ambiente, como luminosidade excessiva que interfere no tamanho pupilar e dificulta a realização da fotorrefração, ou de alterações da transparência de estruturas oculares¹⁰.

No presente estudo, encontramos 2 (2,1%) crianças estrábicas. Muitos estudos prospectivos, multicêntricos e baseados em população têm confirmado a prevalência da ambliopia em torno de 2%, resultado que é consistente com relatos anteriores^11,12,13. Contudo, a prevalência dos fatores de risco para ambliopia (15% a 20%) encontrada foi muito mais alta do que previamente se pensava^14,15,16. Esses achados deixam claro que a maioria das crianças com fatores de risco para ambliopia não desenvolve ambliopia e este fato tem sido confirmado em estudos observacionais longitudinais com crianças identificadas por meio de rastreamento visual¹⁷. Torna-se imperativo, portanto, que os guidelines sejam aprimorados para se conseguir detectar fatores de risco que distingam as crianças que vão desenvolver ambliopia daquelas que não vão⁵. Para crianças com menos de3 anos de idade com anisometropia a prevalência de ambliopia parece estar correlacionada com a magnitude da anisometropia¹⁸. Para crianças com mais de 3 anos de idade, contudo, a prevalência da ambliopia permanece relativamente constante, mas a profundidade da ambliopia aumenta com a idade, e o erro de refração de maior magnitude parece unicamente aumentar a profundidade mas não a prevalência da ambliopia¹⁹.

O presente estudo encontrou valores de sensibilidade de 58,6% para o rastreamento visual com tabela optométrica de Snellen, de 92,8% para o rastreamento refrativo como Spot^TM Vision Screener (tabela 4). Os testes muito sensíveis têm sua maior importância no início do processo de diagnóstico (mutirões, triagens escolares, avaliações fora de ambiente médico, por exemplo) quando um número grande de possibilidades diagnósticas está sendo considerada e se quer reduzir a chance de não identificar todos os casos positivos. Os valores de especificidade foram 64,7% para o rastreamento visual e 35,2% para o rastreamento refrativo. A especificidade é definida como a proporção de crianças pré-escolares sem necessidade de encaminhamento para exame oftalmológico completo (verdadeiro-negativos) detectadas pelo método, dentre todas negativas detectadas pelo padrão ouro (exame oftalmológico completo). Os valores de VPP foram 41,5% para o rastreamento visual e 37,1% para rastreamento com o Spot^TM Vision Screener. O VPP é a proporção de verdadeiros positivos entre todos os indivíduos com prognóstico positivo, isto é, expressa a probabilidade de uma criança com o rastreamento positivo apresentar erro de refração acima dos critérios de corte adotados. O teste indicou que 37,1% das crianças referidas a exame oftalmológico com Spot^TM Vision Screener portariam algum fator de risco para ambliopia. Ressaltamos que modificações nos critérios de referência alterariam a sensibilidade e o VPP. Os valores de VPN foram 78,6% para rastreamento visual e 92,3% para rastreamento refrativo. O VPN é a proporção de verdadeiros negativos entre todos os indivíduos com prognóstico negativo, isto é, expressa a probabilidade de uma criança com rastreamento negativo não apresentar erro de refração acima dos critériosde corte adotados.

A validade externa deste estudo ficou prejudicada pelo fato de as crianças pré-escolares terem sido examinadas em hospital (HCFMUSP) e não nas escolas e/ou creches. Foram utilizados os critérios de corte para a triagem visual e refrativa adotados pelo CBO o que prejudicou a comparação dos nossos resultados com os de outros trabalhos da literatura. No entanto, nas condições desteestudo, para a população de crianças pré-escolares de 4-6 anos de idade, o método de triagem refrativa com o SPOT^TM Vision Screener foi o mais eficaz na detecção de fatores de risco para ambliopia.

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Flavio Fernandes Villela
http://lattes.cnpq.br/7697739325954390

Daniela Lima de Jesus
http://orcid.org/0000-0001-9230-210X
http://lattes.cnpq.br/1753123939939066

Fabrício Witzel de Medeiros
http://orcid.org/0000-0003-0440-2501
http://lattes.cnpq.br/6207523868999710

Murilo Barreto Souza
http://orcid.org/0000-0002-2965-2737
http://lattes.cnpq.br/8476124036191411

Gustavo Victor de Paula Baptista
http://orcid.org/0000-0003-3241-2846
http://lattes.cnpq.br/4851190387659602

Milton Ruiz Alves
http://orcid.org/0000-0001-6759-5289
http://lattes.cnpq.br/6210321951145266

Recebido em: 16 de Dezembro de 2016.
Revisado em: 31 de Março de 2017.
Aceito em: 16 de Dezembro de 2016.