RESUMO

A evolução técnica na cirurgia de catarata e o aperfeiçoamento no desenho das lentes intraoculares trouxeram melhorias na qualidade da visão dos indivíduos submetidos à facectomia. Na medida da lente intraocular (LIO) o topógrafo pode fornecer a ceratometria simulada ou SIMK, parâmetro que simula a ceratometria do autorrefrator. Quando há irregularidades na córnea, utiliza-se o recurso topográfico de semimeridianos, desconsiderando as medidas ceratométricas da área ectásica; com isso a medida da vergência da LIO não será hipoestimada, pois a ceratometria média fornecida será menor, evitando-se efeito de hipermetropização no pós-operatório. Através da topografia corneana, a determinação quantitativa do astigmatismo e sua separação em regular (simétrico e assimétrico) e irregular orienta o cirurgião de catarata na indicação do implante das lentes monofocal, multifocal, tórica, ou multifocal tórica. A topografia orienta também o cirurgião na realização da incisão corneana no eixo mais curvo com intuito de diminuir o astigmatismo no pós-operatório. As modificações geradas pela incisão corneana após a facectomia podem ser avaliadas no pós-operatório através da topografia. Portanto, a topografia vem assumindo papel importante no planejamento cirúrgico prevenindo surpresas desagradáveis. Neste artigo são apresentadas as diversas formas de utilização da topografia corneana na cirurgia de catarata.

Palavras-chave: Topografia da Córnea; Cirurgia; Catarata

ABSTRACT

Advancements in cataract surgery and intraocular lens (IOL) design have improved the quality of vision for patients subjected to cataract surgery. For the measurement of IOLs, the topographer can provide simulated keratometry, a parameter that simulates the keratometry of the automated refractor. In cases of corneal irregularities, the topography of semimeridians is used, disregarding the keratometric measurements of the ectatic area. Therefore, the measure of convergence of IOL will not be underestimated because the average keratometry obtained will be lower, avoiding the effect of postoperative hypermetropization. Corneal topography allows the quantitative determination of astigmatism and its classification into regular (symmetric and asymmetric) and irregular, guiding the cataract surgeon for the implantation of monofocal, multifocal, toric, or multifocal toric IOLs. Moreover, topography guides the surgeon while performing a corneal incision in the most curved axis to reduce postoperative astigmatism and allows the assessment of changes generated by corneal incision after cataract surgery. Therefore, topography has assumed an importantrole in surgical planning and preventing undesirable outcomes. This study presents the various applications of corneal topography in cataract surgery.

Keywords: Corneal Topography; Surgery; Cataract

INTRODUÇÃO

A evolução técnica na cirurgia de catarata eo aperfeiçoamento no desenho das lentes intraoculares trouxeram melhorias na qualidade da visão dos indivíduos submetidos a facectomia. A topografia vêm assumindo papel importante no planejamento cirúrgico prevenindo surpresas desagradáveis.

1 - Medindo a lente intraocular

Na medida da lente intraocular (LIO) o topógrafo pode fornecer a ceratometria simulada ou SIMK, parâmetro que simula uma ceratometria do autorrefrator. Outra utilidade da topografia na medida da LIO é na presença de irregularidades corneanas. Nesse caso o Médico pode usar o recurso topográfico de semimeridianos (figura 1), desconsiderando as medidas ceratométricas da área ectásica, com isso a medida da vergência da LIO não será hipoestimada, pois a ceratometria média fornecida será menor, evitando-se efeito de hipermetropização no pós-operatório^1,2,3.

Figura 1 - Recurso de semimeridiano mostrando área de 3mm com curvaturasopcionais de 47,22 x 50,16 ao invés de 40,81 x 57,29.

2-Rastreando o Astigmatismo Corneano

Através da topografia corneana a determinação quantitativa do astigmatismo e sua classificação em regular e irregular orientao cirurgião de catarata na indicaçãodo implante da LIO: monofocal, multifocal, tórica ou multifocal tórica. A topografia pode também orientar a incisão principal da facectomia no eixo corneano mais curvo com intuito em diminuir o astigmatismo no pós-operatório⁴. As modificações geradas pela incisão corneana após a facectomia também podem ser avaliadas no pós-operatório através da topografia⁵.

O padrão topográfico da superfície corneana permite a classificação do tipo de astigmatismo, quando presente, além de medir sua magnitude. Na ausência de um astigmatismo significante se diz que a córnea tem um padrão topográfico esférico ou oval⁶.

Considera-se astigmatismo regular quando os meridianos corneano, mais plano e mais curvo, formam um ângulo de 90˚ entre si. O astigmatismo regular ainda é subdividido em simétrico (figura 2) e assimétrico (figura 3 e 4). A classificação de simetria acontece quando houver um diferença menor que 1,0 dioptria entrepontos equidistantes dos hemimerianos mais curvos ou entre os hemimeridianos mais planos. Quando essa diferença ultrapassa 1,0 dioptria chamamos de assimétrico^6,7,8,9.

Figura 2 - Astigmatismo regular e simétrico ou padrão topográfico de gravata borboleta simétrica.

Figura 3 e 4 - Astigmatismo regular com assimetria superior (a) e inferior (b)ou: padrão topográfico de gravata borboleta assimétrica.

A classificação de irregularidade acontece quando os dois meridianos, mais curvo e mais plano, perdem a ortogonalidade. Algumas classificações de irregularidade são apresentadas pela literatura^10,11, mas visualmente ela pode ser feita através da observação do aumento de curvatura localizado com subsequente perda (amputação) da imagem complementar da gravata borboleta no hemimeridiano oposto (figura 5).

Figura 5 - Astigmatismo irregular ou padrão topográfico irregular.

3- Identificando o Coeficiente de Asfericidade da Córnea

O conjunto óptico córnea / lente intraocular, se associam para formação da imagem na retina. A evolução no desenho das LIOs permite uma personalização do implante de acordo com o desenho corneano. Desta maneira, o estudo da superfície corneana através da topografia tornou-se fundamental, realizando não só o diagnósticos de irregularidades em sua superfície, masfornecendo também seu coeficiente de asfericidade (Q), definido como a taxa de variação na curvatura de uma lente a medida que se afasta do seucentro12. A partir do Q se obtém a aberração esférica longitudinal ou LSA gerada pela córnea, fenômeno óptico que acontece quando a frente de onda atinge tangencialmente a periferia de uma lente esférica, potencializando seu efeito de convergência, produzindo um segundo foco anterior (LSA positiva) ao foco principal (figura 6)^12,13.

Figura 6 - Aberração Esférica Longitudinal

Assim, o Médico planeja que lente será implantada de acordo com a aberração esférica de cada fabricante. A aberração esférica da lente é dada em micra, sendo necessário que a aberração esférica corneana, fornecida pelo topógrafo, também seja em micra. As Lios podem possuir aberração esférica positiva, como é o caso das lentes esféricas¹⁴ ou podem apresentar aberração esférica neutra ou negativa, como é o caso das LIOs asféricas¹⁵.

4 - Topografia Corneana Versus LIOs Monofocais e Multifocais

O implante de LIO monofocal é geralmente indicado quando o astigmatismo topográfico for menor ou igual a 1,0 dioptria. O astigmatismo refracional deve ser observado, pois pode conter um componente residual cristaliniano, levando a interpretação equivocadas do real astigmatismo corneano¹⁶.

A LIO multifocal guarda a mesma indicação em relação a quantidade de astigmatismo das LIOs monofocais. Nesse caso valorizamos não apenas a quantidade de astigmatismo, mas também o valor da aberração esférica corneana (figura 6). Dependendoda magnitude dessa aberração e o tamanho pupilar, pode se acentuar a visão de halos, que naturalmente acompanham as LIOs multifocais devido ao fenômeno da difração, ocasionando mais baixa na sensibilidade ao contraste, além do ofuscamento¹⁵. Outro fato relevante é sempre contraindicar o implante das LIOs multifocais quando identificado um padrão topográfico irregular¹⁶.

5 - Importância do Ângulo Lâmbda

Outra peculiaridade, ainda em estudo, no implante da LIO multifocal é sua indicação de acordo com o tamanho do ângulo lâmbda de cada olho (figura 7). O topógrafo obtém o ângulo lâmbda através da medida da distância entre o centro da pupila e o reflexo de Purkinje (vértice corneano ou centro do anel mais interno do disco de Plácido). A presença do reflexo de Purkinje deslocado nasalmente se deve a uma compensação à posição temporal da mácula. A aberração gerada pelo deslocamento nasal do vértice corneano em relação ao eixo pupilar são naturalmente neutralizadas pelo cristalino. Com a facectomia esse "equilíbrio"é quebrado e, a frente de onda corneana aberrada, gerada por um ângulo lâmbda significativo (maior que 0,2mm), pode atingir a LIO multifocal induzindo baixa na qualidade de visão^17,18,19,20.

Figura 7 - Representação esquemática do ângulo lâmbda.

6 - Topografia Corneana no Implante da LIO Tórica

A indicação da LIO tórica ocorre geralmente quando o astigmatismo está acima de 1,0 dioptria. Investigar a presença de astigmatismo residual cristaliniano²¹, suspeitando de sua presença quando o astigmatismo topográfico não coincidir com o refracional²². Apósquantificação do astigmatismo é realizada a localização do seu eixo e, em seguida "alimenta-se" as calculadoras da LIOs tóricas para sua encomenda. O implante da LIO deve seguir o eixo indicado pela calculadora de cada empresa, podendo estefugir um poucodo encontrado na topografia corneana devido ao posicionamento da incisão principal corneana adotada por cada cirurgião (figura 8).

Figura 8 - Imagem topográfica do meridiano mais curvo e desenho esquemático de LIO tórica com as marcações no mesmo eixo do meridiano mais curvo da topografia.

A identificação do padrão topográfico irregular deve servir de alerta ao cirurgião para a contraindicação do implante das LIOs tóricas.

Considerar também a quantidade e localização do astigmatismo na face posterior da córnea. Os topógrafos com disco de Plácido não avaliam a face posterior da córnea. Trabalhos já publicados sugerem na programação do cálculo da toricidade da LIO uma diminuição de 0,5 dioptria em seu valor nos casos de astigmatismo a favor da regra e um aumento de 0,3 dioptria nos casos de astigmatismo contra a regra. Apesar da diferença ser pequena é importante buscar essa aproximação, principalmente nos casos de astigmatismode pequena magnitude, devido aos efeitos de proporcionalidade. Um passo à frente é realizar o cálculo do poder refrativo total da córnea pelo método de Scheimpflug, onde a medida do astigmatismo é feito na face anterior e posterior da córnea com seu resultado vetorial final^23,24,25.

7 - Incisões Relaxantes

A identificação da magnitude e do eixo do astigmatismo é o passo principal para o planejamento de incisões relaxantes corneanas ou limbares para correção do astigmatismo após a facectomia⁴. Para realização de incisões relaxantes (IR) a topografia da córnea se torna ferramenta importante. O procedimento pode ser realizado com bisturi de diamante com calibrador em micra ou por LASER de femtosegundo²⁶.

As IR são definidas em limbares e corneanas (figura 9). As limbares são mais fáceis de executar, menos dependente de paquimetria, menos propensa a supercorreções, tem estabilização mais rápida e topografia corneana pós-operatória mais suave. Geralmente utilizada em graus menores que 3 dioptrias. A desvantagem é o maior tamanho da incisão, normalmente de 1 a 3 horasem comprimento de arco. Já as IR corneanas têm maior poder de correção com incisões menores, mas são mais desconfortáveis com maior risco de perfuração (paquimetria dependente), podem levar a hipercorreções e causar astigmatismo irregular^27,28.

Figura 9 - Incisão relaxante corneana.

Os astigmatismos a favor e contra a regra são melhores tolerados que os oblíquos. Portadores de astigmatismo hipermetrópico não se beneficiam, pois os equivalentes esféricos não são relativamente afetados. Assim, indicar em equivalente esférico de miopia e planoesférico e que apresentem astigmatismo alto com visão periférica distorcida com óculos²⁸.

O maior desafio nas IR é o planejamento da quantidade e localização do astigmatismo a ser corrigido. No caso de astigmatismo ortogonal a refração pode ajudar pois fornece uma combinação do astigmatismo corneano e cristaliniano. Caso os meridianos nãosejam perfeitamente ortogonais é sugerido seguir o eixo topográfico^27,28.

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Abrahão da Rocha Lucena
http://lattes.cnpq.br/4430477259659177
http://orcid.org/0000-0002-0426-640X

Recebido em: 27 de Fevereiro de 2017.
Revisado em: 31 de Março de 2017.
Aceito em: 9 de Março de 2017.